| Monsieur
                  (Madame) le(a) président(e) de
                  l'association..........................................................................................................................................
 Monsieur
                  (Madame)
                  .........................................................................................................
 Adresse
                  .......................................................................................................................................................................................................................................................................
 Code
                  Postal ..................... souhaite
                  adhérer à l'Association des Saint
                  Léger de France et d'Ailleurs, et
                  verse la somme de
                  ..................................... € pour
                  l'année ........... . A
                  ......................................................................,
                  le .......................................
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